申請書や金額の計算方法も 誰でもわかる傷病手当金
急なケガや病気で働けなくなったときに受け取れる傷病手当金。どうやって申請するのか、実際にいくら支給されるのか。
ここでは、傷病手当金について、申請方法や支給額の計算方法などをわかりやすく解説します。
傷病手当金とは？
傷病手当金は病気やケガで休んだときにもらえる手当
傷病手当金とは、仕事以外の原因で、ケガや病気で働けなくなった場合に受け取れる手当です。
働く人の生活を保障するための制度で、全国健康保険協会（協会けんぽ）など、保険組合に加入している場合は基本的に受け取ることができます。
一方、自営業の方などが加入している国民健康保険には、傷病手当金はありません。
傷病手当金を受け取るための4つの条件
傷病手当金は以下の4つの条件を満たす場合に支給されます。
- 仕事以外で起きたケガ・病気である
- 仕事に就くことができない
- 連続する3日間を含む4日以上働けなかった
- 休業した期間、給与をもらっていない
1仕事以外で起きたケガ・病気である
傷病手当金の対象となるのは、休日に出かけてケガをしたり、業務との因果関係が明確でない病気になったりした場合など、仕事以外の理由で休業せざるを得なくなった場合です。
もし通勤中や仕事中にケガ・病気になった場合は、傷病手当金ではなく休業補償（給付）を受け取ることができます。
※休業補償（給付）について詳しくは→休業補償とは？
2仕事に就くことができない
ケガや病気で休業している間、仕事ができない状態であることも、傷病手当金をもらうための条件に含まれます。
働けない状態かどうかは、医師など療養担当者の意見をもとに、本人の仕事内容を考慮して判断されます。
3連続する3日間を含む4日以上働けなかった
働いていないという状態に加え、連続して3日間会社を休んだ事実も必要です。「待期3日間」が成立すれば、4日目以降の欠勤に対して傷病手当金が支給されます。
待期には、有給休暇、土日・祝日などの公休日も含まれます。つまりケガや病気で金曜日に休んだ場合、土日と合わせた3日間が待期とみなされ、月曜日以降が支給対象となります。
※出典：
病気やケガで会社を休んだとき | 全国健康保険協会
4休業した期間、給与をもらっていない
傷病手当金は所得保障であるため、仕事を休んでいる間の給与が支払われていないことも受給する条件の一つです。
一時的に復職するなどして休業期間中に給与をもらった日があれば、その日は傷病手当金の支給対象外になります。
傷病手当金の申請方法
傷病手当金を受け取るためには、申請書を記入した上で担当医師にも必要事項を記入してもらい、書類を会社に提出する必要があります。
ここでは申請書類の内容や、申請の流れについて具体的に説明します。
申請に必要な書類
申請書類は、受給を希望する人全員が提出する申請書と、個別の状況に応じて必要な書類があります。
全員が提出する「傷病手当金支給申請書」
傷病手当金を受給するためには、必ず傷病手当金支給申請書を提出しなければなりません。申請書は、会社で用紙をもらったり、自分が加入している保険組合の公式サイトからダウンロードしたりすることで入手できます。
申請書には、休業した期間や振込先の口座情報を書きます。また、会社や医師に記入してもらう欄もあります。
なお、過去12ヶ月間に転職をしていた場合など、指定の添付書類も合わせて提出する必要があることがあります。
▼添付書類を提出する必要があるケース
（例）協会けんぽ
- 転職などで勤務先が変更になった場合（※）
- 定年再雇用などで被保険者証の番号が変わった場合（※）
- 任意継続の期間がある場合（※）
- 加入していた健康保険組合が解散して協会けんぽに加入した場合
※以前も協会けんぽに加入していた場合に限る
個々の状況に応じて必要な書類
個別の状況に応じて、別途書類を提出することもあります。例えば協会けんぽの場合、状況に応じて提出する書類は以下の通りです。場合によってはここに記載されていない書類も提出することがあります。
| 個々の状況 | 必要な書類 |
| ケガの場合 | 負傷原因届 |
| 交通事故など第三者の行為が原因の場合 | 第三者の行為による傷病届 |
| ケガの場合 | （除籍）戸籍謄本または戸籍抄本 |
| 保険証の記号番号の代わりにマイナンバーを申請書に記載した場合 | 本人確認書類
※マイナンバーカードを持っている場合 →マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付する ※マイナンバーカードを持っていない場合 1.番号確認書類
のうちどれか一つ 2.身元確認書類
のうちどれか一つ |
申請から振込までの流れ
傷病手当金を申請するときは、以下のような流れになります。
傷病手当金は働けなかった期間に対して支給されるため、たとえ数ヶ月先まで勤務できない状態であっても、先を見越した申請はできません。
会社に給与額を記載してもらう必要があるため、1ヶ月単位で（最大3ヶ月まとめて）申請するのがおすすめです。
申請が通ると、支給を開始した日（起算日）から最長1年6ヶ月後まで、傷病手当金を受け取ることができます。この1年6ヶ月間は欠勤日のみを数えるのではなく、一時的に復職するなど、途中で給与の支払いがあった期間も含まれます。
ただし健康保険法の改正により、2022年1月1日からは支給期間が通算1年6か月を経過するまで支給されるようになります。あくまで支給期間のみカウントされるため、起算日からの経過日数は関係ありません。
※2022年1月1日の時点で支給期間が終了している傷病については、今回の改正の対象とはなりません。
また、傷病手当金には申請期限があり、働けなかった日ごとにその翌日から2年間とされています。過去にケガや病気で4日以上欠勤したことがある方は、なるべく早めに申請しましょう。
傷病手当金、実際いくら受け取れる？
ここでは、傷病手当金の計算方法を具体例と合わせて紹介します。
傷病手当金の計算方法
欠勤1日に対して支払われる金額は、以下のように計算します。
▼1日あたりの金額
受給を開始する日以前の連続した12ヶ月間の標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2
つまり、月収を日割り計算した額の3分の2前後を受け取ることができます。
ちなみに標準報酬月額とは、健康保険料の計算に使われる、1ヶ月分の給与の段階的な基準額です。たとえば月に21～23万円の間で給与をもらっている場合、保険料の標準報酬月額は毎月22万円です（東京都の場合）。
また、1年以内に転職・就職したなどの理由で支給開始日以前の勤務期間が12ヶ月間に満たない場合は、以下2つのうち低い方の額を用いて計算します。
- 受給開始日の月以前の、各月の標準報酬月額の平均額
- 前年度9月30日時点で健康保険に加入している人全員の標準報酬月額の平均額
（例：2019年度に支給を開始する場合は、2018年度の標準報酬月額の平均30万円）
月収35万円の場合、傷病手当金の金額は？
例えば東京都在住で月収35万円の場合、欠勤1日あたり8,000円を受け取ることができます。東京都の月収35万円の標準報酬月額は36万円、計算式は以下の通りです。
12ヶ月間の報酬が月によって違う場合は、各月の標準報酬月額を平均します。たとえば2ヶ月前から月収が40万円に上がった場合、2ヶ月分の標準報酬月額は41万円となり、計算は以下のようになります。
▼12ヶ月間の標準報酬月額の平均
（36万円×10ヶ月＋41万円×2ヶ月）÷12＝36万8,333円
▼1日あたりの金額
36万8,333円÷30日×3分の2＝8,185円
社会保険料は欠勤期間中も払う必要がある
休職中であっても社会保険料は払わなければならず、保険料の額も変わりません。傷病手当金から毎月支払いましょう。
社会保険料の支払い方は3パターンあります。会社と相談して、支払い方法を明確にしておきましょう。
- 会社から請求が来て、その都度自分で支払う
- 傷病手当金の受取人を会社に指定し、社会保険料を差し引いた額を自分の口座に振り込んでもらう
- 復職するまで会社に立て替えてもらい、復帰後に会社に支払う
ちなみに、傷病手当金そのものは課税対象ではないため、受け取った傷病手当金から所得税が引かれる心配はありません。
こんな場合は支給される？傷病手当金Q&A
最後に、傷病手当金に関してよくある疑問にお答えします。
退職しても引き続き傷病手当金を受け取れる？
以下2つの条件を満たしていれば、退職後に傷病手当金を受給できます。
- 退職日までの健康保険の加入期間が1年以上ある
- 退職日の時点で傷病手当金を受給していた、もしくは受給の条件を満たしていた
ただし、退職日に出勤すると、傷病手当金を継続して受け取ることはできなくなるので、注意しましょう。退職日に出勤すると継続給付の条件を満たしていないと判断され、退職日の翌日以降に対しては傷病手当金が支払われません。
休業中に有給休暇を使った場合は？
有給休暇を使った日に対して傷病手当金は支給されません。支給の条件である「休業した期間に対して給与をもらっていない」に反するためです。有給休暇は会社が申請書に記入し、支給の対象から外される仕組みとなっています。
しかし、先程もお伝えしたように、待期の3日間は、有給休暇を含んでも成立します。傷病手当金は休んだ期間のうち4日目以降が支給の対象になるため、最初の3日間は有給休暇とし、4日目以降は有給休暇を取らずに傷病手当金を受け取るというのが得策です。
申請が2回目でも支給される？
一定の条件を満たせば2回目であっても傷病手当金を受給することができます。その条件は、1回目と同じ原因か否かによって異なります。
1回目と同じケガ・病気の場合は、下記のどちらかを満たしていれば待期期間なしで傷病手当金の支給対象になります。
- 1回目の支給開始日から1年6ヶ月を超えていない
- 1年6ヶ月を超えているが、完治後に再発した
1回目と違うケガ・病気の場合は、「傷病手当金を受け取るための4つの条件」を満たせば傷病手当金を受け取ることができます。
インフルエンザでも傷病手当金はもらえる？
インフルエンザの場合も、支給条件を満たしていれば傷病手当金を受け取れます。
しかし、傷病手当金を申請する手間を考慮すると、4～5日のみ休んだ場合は有給休暇を活用する方が簡単な手続きで済む上に、給与を1日分しっかりもらうことができるのでお得です。
うつは支給の対象になる？
「傷病手当金を受け取るための4つの条件」さえ満たせば、うつ病などの精神疾患でも傷病手当金を受給できます。
うつ病の場合、働けない状態であると証明するためには医師の診断が重要です。最初の申請が通って傷病手当金の受給を開始しても、医師の診察を受けていない申請期間に対しては傷病手当金が支給されない場合もありますので、必要があれば定期的な診察を受けるようにしましょう。
まとめ
仕事以外でケガや病気をした際、4つの条件を満たせば傷病手当金を受け取ることができます。
有給休暇を使う方がオトクな場合もありますが、思わぬ休業が発生した場合に助けになる制度ですので、該当する方は申請期間の2年を過ぎる前に傷病手当金を申請しましょう。
（文：転職Hacks編集部）
この記事の監修者
特定社会保険労務士
成澤 紀美
社会保険労務士法人スマイング
社会保険労務士法人スマイング、代表社員。IT業界に精通した社会保険労務士として、人事労務管理の支援を中心に活動。顧問先企業の約８割がIT関連企業。2018年より、クラウドサービスを活用した人事労務業務の効率化のサポートや、クラウドサービス導入時の悩み・疑問の解決を行う「教えて！クラウド先生！®（商標登録済み）」を展開。
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